耳鸣掩蔽疗法与TSG助听器的临床应用

耳鸣是在无外界相应声源或电刺激的情况下，耳内或头部产生的声音感觉，即患者感到耳内或颅内有声音。据估计，大约有10-15％的人有规律性的耳鸣现象，70%耳鸣病人伴随不同程度的听力损失。耳鸣的病因多种多样，听觉传导通路的任何病变都会引起耳鸣。单纯的耳部疾病以及全身多种疾病都可以引起耳鸣。有很多关于耳鸣发生机制的理论，一种被大家普遍接受的理论是耳鸣是听力系统的自发行为，心理作用也对耳鸣的感知起了重要的作用。耳鸣的诊断要根据患者的病史、症状、体征、听力学测试结果、耳鸣匹配检查及客观影像学检查等综合分析，进行定因、定位、定性和定量诊断。耳鸣按病程^[1]可分为急性、亚急性、慢性耳鸣；按症状分为代偿性耳鸣和失代偿性耳鸣；按耳鸣性质分为主观性耳鸣与客观性耳鸣。大多数患者为主观性耳鸣。根据耳鸣的严重程度以及有无伴发症状分为6级^[2]：0级：没有耳鸣；1级：偶有耳鸣，但不觉得痛苦；2级：持续耳鸣，安静时加重；3级：在嘈杂环境中也有持续耳鸣；4级：持续耳鸣伴随注意力及睡眠障碍；5级：持续重度耳鸣，不能正常工作；6级：由于严重的耳鸣，患者有自杀倾向。耳鸣的治疗一直被认为是一个世界性难题,目前有很多方法，主要方法包括病因治疗，对症治疗，心理治疗，掩蔽治疗，习服疗法等。临床上应根据患者的具体情况选择相应的治疗方案。其中常见的治疗方法有耳鸣掩蔽治疗、耳鸣再训练法（Tinnitus Retraining Therapy, TRT）以及心理治疗法等。

 

耳鸣掩蔽治疗也叫声学疗法^[3]（Sound Therapy, Acoustic therapy），其概念源于1825年Jean—Marie Gaspar Itard，是由美国俄勒冈健康科学大学的Vernon和他的同事在上世纪70年代中期，通过声音发生设备发出白噪声来部分覆盖耳鸣信号，提高病人外部声音的响度来减弱耳鸣的感知强度，目的是让大脑更难侦查到耳鸣信号，这样耳鸣就被减弱了。其原理是用与耳鸣匹配的声刺激产生掩蔽效应，以促进患者对耳鸣的适应。掩蔽治疗是一种生理性的疗法，简便、安全、无明显不良反应。其掩蔽效果可分为主动性减轻和被动性减轻，前者指在给声期间耳鸣被抑制，后者指掩蔽结束后耳鸣持续被抑制，即后效抑制^[4](Residual Inhibition, RI)。

耳鸣掩蔽疗法主要通过耳鸣声音发生器（Tinnitus Sound Generators, TSG）,专用的耳鸣掩蔽器，声音靠垫和日常生活中的声音如随身听、Mp3、电视等来实现。耳鸣声音发生器TSG是一种听力设备，发出耳朵听得到的声音来干预大脑，帮助病人缓解对耳鸣的感知，助听器是常用的耳鸣声音发生器。随着助听器技术和掩蔽技术的不断发展，专门用于治疗耳鸣和听力损失的助听器不断研发出来并应用于临床，这就是TSG助听器。TSG助听器具备目前最先进的联合治疗技术，在一台机器上提供治疗耳鸣和听力损失两种功能，TSG助听器的放大可以补偿中度到重度的听力损失；也可用于有单纯耳鸣听力正常的病人，给病人带来了极大的便利。

 

临床上使用TSG助听器要经过听力障碍和耳鸣的诊断评估后，选择合适的TSG助听器，然后进行科学的验配，并随访进一步评估效果。这里主要介绍针对耳鸣的评估，验配和随访。

 

耳鸣的评估包括病史、问卷、听力学测试和耳鸣匹配检查四个部分。病史包括耳鸣的开始时间、耳鸣的描述、耳鸣如何影响他的日常生活、耳鸣声音忍受问题、心理问题等。问卷对于评估病人的耳鸣程度是个十分有用的工具。比较常用的问卷有：耳鸣致残量表（Tinnitus Handicap Inventory, THI）和耳鸣反应问卷（Tinnitus Reaction Questionnaire, TRQ）。问卷可以用来测量治疗前和治疗后的情况比较，提供有效的治疗方法或者监测病人耳鸣的变化或好转。THI的目的是评价耳鸣对患者生活质量的影响和评估耳鸣治疗的效果，最高100分, Newman等将耳鸣残疾分为四级^[5]，第一级：0～16分，无残疾；第二级：18～36分，轻度残疾；第三级：38～56分，中度残疾；第四级：58～100分，重度残疾。听力学测试包括纯音测听，声反射测试和耳声发射等。大多数情况下，为了更好的了解耳鸣，推荐使用专业的可以进行高频听阈测试（> 8KHz）的听力计进行测试。耳鸣匹配检查包括以下检查：

音调匹配（Pitch Matching）是指用纯音或者窄带噪音在特殊频率上匹配耳鸣的声音频率。音调匹配对于描述耳鸣的心理声学属性是很有帮助的，但却不能告诉你更多关于耳鸣本身的问题。考虑到测试和复测的可靠性，监测和记录这些结果可以确定耳鸣变化。音调匹配的结果有助于TSG的设置，可以将TSG噪声信号频率整形成窄带噪声信号。

响度匹配（Loudness Matching）是指用纯音或者窄带噪音在特殊强度匹配耳鸣的声音强度。与音调匹配一样，监测和记录这些结果可以确定耳鸣变化。响度匹配的结果有助于TSG的音量设置。

响度不适级（Loudness Discomfort Level , LDL）是指感觉为不适响度的声强级，这个测量对于设置TSG装置十分重要，尤其是对那些听觉过敏的人，例如对于大声不舒适的人。

最小掩蔽级（Minimum Masking Level , MML）是指能掩蔽耳鸣的最小声级。这个测量对于识别TSG装置的音量很重要，同时可以帮助监测变化贯穿整个治疗过程。

混合点（Mixing/Blending Point）是指在没有过度掩蔽或者完全掩蔽耳鸣时，耳鸣和TSG装置的噪音混合在一起。这个测量对识别TSG装置的最佳音量很重要。

后效抑制（RI）是指在一些声音暴露后，耳鸣减少或者消失的一个时期。后效抑制的持续时间因人而异。耳鸣感觉的减少是神经活动减少的结果。如果后效抑制重现，表明耳鸣可以通过一些声音刺激被改变，将是使用声音治疗（如TSG装置）的理想人选。值得注意的是，在对后效抑制做测试时，可能发生患者觉得烦人程度增加的情况。^[6]

 

验配TSG助听器前应考虑是否适合TSG助听器，可根据耳鸣致残量表(THI)和以下判断的标准与相关流程进行判断:（图一所示）

 

TSG助听器有BTE（Behind-the-ear，图二所示）和RIE（Receiver-in-the-ear，图三所示）两种款式供选择, 适合不同的听力损失类型。

   

 

TSG助听器，可以根据实际情况来调试TSG功能，以此来提供更个性化更舒适的设置。调试TSG功能与调试助听器的参数一样，具体可以分为以下步骤：

①验配软件中选择TSG功能。

②方式一：TSG联合助听器放大程序同时工作。可选方式二：在助听器关闭时激活TSG。

③设置TSG的音量：找到病人TSG噪音的阈值，即可以听到噪音的最舒适级。使用音量滑动器少量的增加音量（例如每次1-2dB）直到病人觉得耳鸣声和TSG噪声混合在一起。我们称这个点为混合点。一旦混合点已经确定，按照病人的选择校准TSG噪声。避免过度增大TSG噪音导致完全掩蔽耳鸣，反而在声音治疗过程中达不到预期效果。

④设置TSG频宽：研究表明声音发生器使用宽带信号提供最有效的治疗。因此，我们建议最大程度的保留低频和高频的设置。

⑤ 根据病人情况个性化定制预设值：振幅调制和声级调节默认情况下是关闭的，在病人觉得舒适和有用的时候可以打开。振幅调制：与单调的白噪声相比，这个设置可以帮助病人提供一种缓和的声音。调到“轻度（Mild）”，提供较小的波动，相反的调到“重度（Strong）”则提供较大的波动。速度调节控制音量变化发生的速度。“缓慢（Slow）”表示变化所用的时间较长，“快速（Fast）”则相反。声级调节：调到“音量控制（Volume Control）”表示可以手动调节TSG的音量控制；调到“环境控制（Environmental Steering）表示TSG音量将根据聆听环境自动适应调节，以确保在所有的情况下舒适和最佳TSG设置。调到“音量+环境控制（VC + Environmental Steering）”表示允许两种联合调整。

⑥输入多样的TSG联合程序：可以在程序选择中定制多种TSG联合程序，例如“声音发生器程序”或者“声音发生器联合助听放大程序”等。

⑦保存程序设置。

 

使用TSG助听器的声音疗法治疗耳鸣，一般以6个月为基本疗程。在整个疗程过程中需要跟踪回访，并进行问卷调查、音调匹配、响度匹配、最小掩蔽级、混合点等检查，如果有需要的话还可以重新设置TSG助听器的耳鸣管理程序。如果病人的言语辨别力和理解力都得到提高，烦躁心理得到缓解，注意力转移对自己的耳鸣关心减少，心理放松，就说明有效。

耳鸣的治疗比较复杂，疗效差别显著。除了早期治疗与干预，病人的合理营养，积极锻炼和良好生活习惯，保持忙碌和注意力分散，避免太安静的场所等方法也有一定帮助。

 

[1]  任大伟，杜波.耳鸣的研究现状与治疗[J].吉林医学，2009，30（4）：291-293

[2]  Feldmann H. Tinnitus [M]. New York: Georg Thieme Verlag, 1998.15-16

[3]  兰明.耳鸣和耳鸣治疗装置[J] .听力学及言语疾病杂志，2008，16（2）：109-112

[4]  吴敏曼，周家璇等.耳鸣的治疗进展[J] .现代中西医结合杂志，2009，18（18）：2215-2217

[5]  孟照莉，郑芸，王恺.推荐一种耳鸣主观评估量表[J] .听力学及言语疾病杂志，2007.15（4）：325-327

[6]  杨利，蒋涛，钱利，王玉冰.助听器与耳鸣掩蔽器在耳鸣治疗中的应用[J] .华西医学，2004，19（2）：247-248